Empfehlungen

Die vorliegende Begutachtungsempfehlung zur BK-Nr. 4101 (Silikose) ist eine Überarbeitung und Erweiterung der „Bochumer Empfehlung“ (2011). Wie schon die Vorauflage, richtet sich auch das Update der Bochumer Empfehlung primär an Gutachterinnen und Gutachter sowie Unfallversicherungsträger, soll die Begutachtung aber auch für Versicherte und die Gerichtsbarkeit transparent machen.

Dieses Dokument der DGP ersetzt die Empfehlungen von 1998 und 2013. Anhand der aktuellen Datenlage und einer Konsensuskonferenz wurden Empfehlungen zu Indikationen, zur Auswahl und Durchführung der geeigneten Belastungsuntersuchungen sowie zu den technischen und personellen Voraussetzungen formuliert. Detaillierte Angaben werden zur Blutgasanalyse unter Belastung, zu Gehtests und Rechtsherzkatheter unter Belastung sowie zur Spiroergometrie und Stressechokardiografie gemacht. Der korrekte Einsatz von Belastungsuntersuchungen bei anstrengungsinduziertem Asthma, bei sport-, arbeits- bzw. rehabilitationsmedizinischen Fragestellungen, bei Adipositas, bei der präoperativen Risikostratifizierung und beim Therapiemonitoring pneumologischer Erkrankungen wird dargestellt.

Rebiopsien bei primären Lungenkarzinomen sowie deren Metastasen werden im klinischen Alltag immer wichtiger, da sich die Therapien weiterentwickeln und häufig gezielte weitere Behandlungsstrategien erst nach immunhistochemischen oder/und molekularen Veränderungen zugelassen sind. Prinzipiell können fast alle Rezidive bzw. progrediente Tumore biopsiert werden, allerdings häufig nur mittels invasiver Maßnahmen. Hier muss der Aufwand und das Risiko des Patienten mit dem zu erwartenden Benefit durch die Rebiopsie in jedem einzelnen Fall überlegt und vorher mit dem Patienten besprochen werden. In der Übersichtsarbeit werden die Indikationen bei Rezidiv und progredienter Erkrankung sowie die Risiken diskutiert und Alternativen zur Rebiopsie aufgezeigt. Diese Arbeit stellt die Empfehlungen der Sektionen 2 (Endoskopie) und 11 (Pneumologische Onkologie) der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) dar.

Rauchen ist als wichtigster Risikofaktor für den größten Verlust an adjustierten (disability adjusted) Lebensjahren verantwortlich. Dies gilt sowohl für Männer als auch für Frauen. Ein Tabakkonsum besteht in Deutschland bei etwa 30 % der stationär behandelten Patienten. Die Tabakentwöhnung als wichtigste therapeutische Maßnahme trägt wesentlich zur Verbesserung der Symptomatik und Prognose von Patienten mit COPD, Asthma und interstitiellen Lungenerkrankungen bei. Entsprechendes gilt auch für kardiovaskuläre Erkrankungen und eine Vielzahl anderer Erkrankungen. Die Tabakentwöhnung ist die wichtigste therapeutische Einzelmaßnahme bei Patienten mit COPD und kardiovaskulären Erkrankungen.

Als die Nationalsozialisten 1933 an die Macht kamen, vollzog sich in der damaligen Gesundheitspolitik ein kompletter Paradigmenwechsel unter dem Grundsatz „Gemeinnutz geht vor Eigennutz“. In den ersten Jahren gab es eine intensive Diskussion darüber, ob die Tuberkulose (TB) mehr durch Erbanlagen oder durch Infektionen verursacht wird. Schließlich wurden die Argumente von führenden TB-Spezialisten akzeptiert, dass TB überwiegend eine Infektionskrankheit ist. Im Jahr 1939, dem Jahr, in dem Deutschland den Zweiten Weltkrieg begann, war die TB-Mortalität auf dem niedrigsten Stand, nur wenige Länder hatten niedrigere Raten. Die TB-Mortalität nahm während des Krieges in allen Bereichen zu, sowohl in der zivilen Bevölkerung als auch in der Wehrmacht sowie bei Kriegsgefangenen, ausländischen Zwangsarbeitern und in den Konzentrationslagern. Arbeitsunfähige TB-Kranke galten als biologischer und sozialer „Ballast“. Sie waren für die „Volksgemeinschaft“ wertlos und mussten sozial ausgegrenzt werden. So konnte man ihnen das im Sommer 1933 eingeführte „Ehestandsdarlehen“ verweigern, ab 1935 auch das Heiraten untersagen. Ab 1938 konnten „Offentuberkulöse“, die sich uneinsichtig zeigten, als „asoziale Bazillenstreuer“ durch Amtsärzte der staatlichen Gesundheitsämter – meist Lungenärzte – zwangsweise asyliert werden. Dort fielen unter gefängnisähnlichen Bedingungen und bei knapper Verpflegung die meisten Patienten in kurzer Zeit der TB zum Opfer. Besonders unmenschlich war der Umgang mit Häftlingen in den Konzentrationslagern, wo die Krankheit stark gehäuft auftrat. Tausende erlitten dort den vorzeitigen Tod durch planmäßige Vernachlässigung bis hin zum Verhungern, durch Missbrauch für medizinische Experimente, oder sie wurden schlichtweg ermordet. Im Vergleich zu den Vorkriegszahlen stieg die TB-Sterblichkeit um 160 – 240 % an. Mit Unterstützung der siegreichen alliierten Mächte wurde das TB-Kontrollsystem umstrukturiert und die Institutionen wie DGP und DZK neu gegründet. In den folgenden Jahren verbesserte sich die TB-Situation langsam, in der BRD zunächst etwas rascher als in der DDR.

Das Berufsbild des Atmungstherapeuten hat sich 10 Jahre nach seiner Einführung in Deutschland gut etabliert. 600 Teilnehmer haben die berufsbegleitenden Weiterbildungskurse absolviert. Unsere Ziele sind eine hochwertige interprofessionelle Zusammenarbeit und Unterstützung der Ärzte durch besonders qualifizierte Mitarbeiter einschließlich Delegation ursprünglich ärztlicher Aufgaben. Vergleichbar hierzu ist das Berufsbild des chirurgisch-technischen Assistenten. Für diesen gibt es unterschiedliche Qualifizierungswege: von der grundständigen Ausbildung über Weiterbildungslehrgänge bis hin zum Bachelor-Studium des Physician Assistant. Die Bundesärztekammer hat in den letzten Jahren Rahmenvorgaben für ein Delegationsmodell Physician Assistant zur Arztentlastung und -unterstützung erarbeitet und auf dem diesjährigen 120. Deutschen Ärztetag verabschiedet. Es ist zu erwarten, dass nunmehr die Zahl der Physician Assistants deutlich steigt. Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin hält einen Physician Assistant mit Spezialfach Atmungstherapie für grundsätzlich vorstellbar. Ob allerdings die bisherigen Weiterbildungslehrgänge dadurch vollständig ersetzt werden, erscheint fraglich. Zumindest vorübergehend werden evtl. Weiterbildungskonzepte auf unterschiedlichem Niveau nebeneinander existieren. Hinzu kommt, dass zwischenzeitlich in einem Bundesland eine staatlich anerkannte Pflegefachweiterbildung Atmungstherapie eingeführt wurde. Zukünftige Interessenten haben die Qual der Wahl.

Das Lungenkarzinom ist weiterhin die häufigste zum Tode führende Krebserkrankung in Deutschland und durch eine frühe Metastasierung charakterisiert. Die systemische Therapie insbesondere des metastasierten, nicht kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) hat sich in den letzten Jahren insbesondere durch die Identifikation von behandelbaren molekularen Alterationen und durch Einführung neuer Medikamente wie Tyrosinkinaseinhibitoren und Immunmodulatoren deutlich erweitert. Diese raschen Veränderungen der therapeutischen Möglichkeiten stellen auch eine Herausforderung für den behandelnden Arzt dar und erfordern neue diagnostische Vorgehensweisen sowie die Bildung molekular, histologisch oder klinisch definierter Patientensubgruppen. Zudem werden supportive Möglichkeiten immer bedeutsamer. Mit der Therapieempfehlung soll ein kurzer Überblick über aktuelle Therapieentwicklungen beim metastasierten NSCLC gegeben werden.

Interstitielle Lungenerkrankungen (ILD) umfassenverschiedenste heterogene, zumeist chronische Erkrankungendes Interstitiums und/oder der Alveolen mitbekannten und unbekannten Ursachen. Die Diagnostik derILD ist sehr komplex und sollte interdisziplinär erfolgen.Eine der wesentlichen Basisuntersuchungen ist eine umfangreicheAnamnese. Hierzu kam im deutschsprachigenRaum bisher der Frankfurter Bogen von 1985 zur Anwendung,der mittlerweile jedoch sprachlich und inhaltlich einerÜberarbeitung bedurfte.

Das Lungenkarzinom ist weiterhin die häufigste zum Tode führende Krebserkrankung in Deutschland und durch eine frühe Metastasierung charakterisiert. Die systemische Therapie insbesondere des metastasierten, nicht kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) hat sich in den letzten Jahren insbesondere durch die Identifikation von behandelbaren molekularen Alterationen und durch Einführung neuer Medikamente wie Tyrosinkinaseinhibitoren und Immunmodulatoren deutlich erweitert. Diese raschen Veränderungen der therapeutischen Möglichkeiten stellen auch eine Herausforderung für den behandelnden Arzt dar und erfordern neue diagnostische Vorgehensweisen sowie die Bildung molekular, histologisch oder klinisch definierter Patientensubgruppen. Zudem werden supportive Möglichkeiten immer bedeutsamer. Mit der Therapieempfehlung soll ein kurzer Überblick über aktuelle Therapieentwicklungen beim metastasierten NSCLC gegeben werden.

Die Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung ist ein wichtiges Anliegen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). Deshalb unterstützt die DGP die Initiative „Klug entscheiden“ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin.

Inhalatives Zigarettenrauchen spielt bei mehreren pneumologischen Erkrankungen eine wichtige Rolle. Die Chronisch-obstruktive Lungenkrankheit (COPD) ist eine Volkskrankheit, die in Deutschland in 85 % der Fälle durch Rauchen verursacht wird. Ähnliches gilt für den Lungenkrebs – nach wie vor der Tumor, der am häufigsten zum Tode führt und eine steigende Tendenz bei Frauen aufweist. Deshalb beziehen sich gleich zwei „Klug entscheiden“-Empfehlungen auf das Thema Rauchen: Jeder Raucher sollte eine objektive Messung der Lungenfunktion erhalten, um frühzeitig krankhafte Veränderungen zu erfassen. Und jedem Raucher mit einer Lungenkrankheit wie COPD, Asthma, Lungenkrebs oder Lungefibrose sollte eine strukturierte Tabakentwöhnung angeboten werden.

Unterversorgung besteht auch im Bereich der pneumologischen Rehabilitation: Die Effektivität von Rehabilitation nach akuter Exazerbation einer COPD ist vielfach nachgewiesen. Dennoch erhält nur ein sehr geringer Teil der Patienten eine entsprechende Maßnahme. Überversorgung besteht unterdessen bei der Verordnung von Antibiotika für Patienten mit einer unkomplizierten Bronchitis. Diese sollte wegen möglicher Nebenwirkungen und Resistenzentwicklung auf Patienten beschränkt werden, die davon profitieren können. Begrenzt werden sollten auch Computertomographien (CT) des Brustkorbs zur Diagnostik von Lungenembolien und zur Suche nach Lungenkrebs. Nur wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind, ist die CT hilfreich.

ATS/ERS haben ein gemeinsames Statement zur Förderung der Pulmonalen Rehabilitation (PR) weltweit verfasst. Grundlage des Statements ist die derzeit bekannte Evidenzlage, die sich aus Veröffentlichungen verschiedener Länder auf verschiedenen Kontinenten ergibt. Dieses Statement ist bewusst sehr allgemein gehalten, um die Situation möglichst vieler verschiedener Gesundheitssysteme zu berücksichtigen. Natürlich wird dabei nicht jedes Gesundheitssystem exakt abgebildet.

Deutschland hat dabei eine Art Alleinstellung. Anders als in vielen anderen Ländern wird die pneumologische Rehabilitation in Deutschland fast vollständig in einem stationären Setting in dafür eigens eingerichteten Rehabilitationskliniken durchgeführt. Es gibt derzeit lediglich zwei ambulante Rehaeinrichtungen. Sowohl die stationäre als auch die ambulante Rehabilitation in Deutschland wird ganztags in einem 3 – 4-wöchigen Setting durchgeführt, die Inhalte sind standardisiert und umfassen neben Schulung, psychiologischen und sozialem Support, Nichtrauchertraining, Ernährungsberatung und Atemphysiotherapie regelhaft ein multimodales Ausdauer- und Krafttraining.

Die meisten RCT`s bzgl. PR sind in ambulanten Settings durchgeführt worden, allerdings nicht wie in Deutschland kompakt in 3 Wochen, sondern insbesondere als körperliches Ausdauer- und Kraft-training 2 – 3 x/Woche. Dadurch wird die Gesamtdauer der Reha Maßnahme auf 8 – 12 und mehr Wochen ausgedehnt. Z.T. werden diese Trainingseinheiten durch Schulungen und psychiologischen/ sozialen Support ergänzt. Durch die Trennung der Kostenträger in „Deutsche Rentenversicherung“, Krankenkassen und Berufsgenossenschaften ergibt sich ebenfalls eine Sonderstellung. Aufgrund unseres bestehenden Gesundheitssystems sind hierzulande trotz der guten Rehaqualität und der wissenschaftlich hochwertigen Forschung kaum RCT´s möglich. 

Das in dem gemeinsamen ATS/ERS Statement ausführlich beschriebene Problem der hohen Abbruchrate einer Rehabilitation gibt es in Deutschland aufgrund der besonderen Organisationsform nicht. Dafür sind z.B. die Anzahl der Rehabilitationen nach AECOPD in Deutschland (Anschlussheilbehandlung) deutlich niedriger als in vergleichbaren Ländern. 

Viele Unterschiede bestehen in den Gesundheitssystemen der Welt. Diesem Paper ist es dennoch gelungen, ein allgemeingültiges Statement zu formulieren, dass ungeachtet aller Unterschiede eine gemeinsame Aussage zugunsten der Rehabilitation macht. Allen Gesundheitssystemen ist leider bisher gemein, dass Patienten über die Möglichkeit der Re-habilitation zu wenig informiert werden, dass Kostenträger die Kostenübernahme zu häufig ablehnen/zu gering vergüten und die verantwortlichen Ärzte weltweit zu wenig an die Möglichkeit der Rehabilitation denken und sie nicht verordnen. Es ist richtig, sich zusammenzuschließen und eine  Lanze  für die Rehabilitation zu brechen.

Heike Buhr-Schinner
Wolfgang Scherer
(Sektion 12)

Das Lungenkarzinom ist weiterhin die häufigste zum Tode führende Krebserkrankung in Deutschland und durch eine frühe Metastasierung charakterisiert. Die systemische Therapie insbesondere des metastasierten, nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) hat sich in den letzten Jahren durch die Identifikation von behandelbaren molekularen Alterationen und durch Einführung neuer Medikamente wie Tyrosinkinaseinhibitoren, Angiogeneseinhibitoren und Immunmodulatoren deutlich erweitert. Diese raschen Veränderungen der therapeutischen Möglichkeiten stellen auch eine Herausforderung für den behandelnden Arzt dar und erfordern neue diagnostische Vorgehensweisen sowie die Bildung molekular, histologisch oder klinisch definierter Patientensubgruppen. Zudem werden supportive Möglichkeiten immer bedeutsamer. Mit der Therapieempfehlung soll ein kurzer Überblick über aktuelle Therapieentwicklungen beim metastasierten NSCLC gegeben werden.

Bei der Kölner Konsensus-Konferenz kamen zahlreiche Experten zusammen, um die neuen ESC/ERS-Leitlinien zur pulmonalen Hypertonie und ihre praktische Umsetzung in Deutschland zu diskutieren.

Die flexible Bronchoskopie ist heute eine Standarduntersuchung und wird nicht nur in fast allen Kliniken, sondern auch im niedergelassenen Bereich durchgeführt. Der überwiegende Teil der Patienten wünscht für diese Untersuchung eine Sedierung. Eine solche ist bei komplexen und interventionellen Eingriffen, unabhängig von dem Wunsch des Patienten, praktisch immer erforderlich. Die vorliegende Empfehlung zur Anwendung sedierender Maßnahmen in der flexiblen Bronchoskopie  basiert auf den Ergebnissen zahlreicher klinischer Studien, berücksichtigt aber auch die individuellen Erfahrungen in diesem Bereich. Die Struktur- und Prozessvoraussetzungen sowie die Anforderungen an die Ausbildung des Personals werden definiert und sollen den Mindeststandard bei der Durchführung einer Bronchoskopie unter Sedierung beschreiben. Darüber hinaus werden die zur Sedierung empfohlenen Pharmaka diskutiert und deren Applikationsarten dargestellt. Schließlich beinhalten die Empfehlungen auch Vorschläge zur Aufklärung, Überwachung und Entlassung der Patienten. Sie sollen dem Untersucher konkrete Handlungsmöglichkeiten aufzeigen und damit vor allem die Patientensicherheit erhöhen.

Aufgrund einer chronischen respiratorischen Insuffizienz ist bei einigen Patienten eine langfristige außerklinische Beatmung notwendig. Ihre Ein- leitung und Überwachung bedarf spezialisierter Kenntnisse der betreuenden Ärzte und Pflegekräfte, aber auch der zuständigen Mitarbeiter von Kos- tenträgern und des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung. Das vorliegende Papier stellt einen Konsens der beteiligten Fachgesellschaften, Kostenträger und deren medizinischen Beratungsdienst dar. Die Durchführungsempfeh- lungen basieren auf der S2-Leitlinie Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz. Sie geben Empfehlungen zur Qualifikation von Ärzten und Pflegekräften in spezialisierten Zentren und in der außerklinischen Beatmung. Von wesentlicher Bedeutung ist das Überleitmanagement, das die medizinischen, technischen und organisatorischen Voraussetzungen für eine Entlassung aus der stationären Betreuung enthält. In der ambu- lanten Versorgung werden Aussagen zur notwen- digen Hilfsmittelausstattung, zum Monitoring, zur Adjustierung der Beatmung und Frequenz erfor- derlicher Kontrolluntersuchungen getroffen. Die Empfehlungen werden ergänzt durch Anlagen, wie u. a. Überleitungsbögen, eine Checkliste zur Hilfsmittelbasisversorgung bei außerklinischer Beatmung sowie einen Entlassungsbrief-Entwurf.

In den letzten Jahren hat sich die epidemiologische Situation der Tuberkulose (TB) in Deutschland deutlich verbessert. Dennoch ist das Risiko für eine Tuberkuloseinfektion weiterhin für Personen erhöht, die häufig und/oder über längere Zeit und/oder intensiv ungeschützten Kontakt mit ansteckungsfähigen Tuberkulosekranken haben. Für die Infektionsprävention von besonderer Bedeutung sind die schnelle Diagnose, die frühe Einleitung einer effektiven Therapie und adäquate Hygienemaßnahmen.

Die vorliegenden Empfehlungen stellen Grundsätze der Infektionsprävention sowie spezifische Maßnahmen im Krankenhaus (räumliche Isolierung, Kriterien für deren Dauer und technische Anforderungen, Art des Mund-Nasen- bzw. Atemschutzes, Desinfektionsmaßnahmen, Entsorgung) dar. Spezifische Anforderungen im ambulanten medizinischen Bereich (Praxen), im häuslichen Bereich, beim Krankentransport und in Gemeinschaftseinrichtungen inkl. Justizvollzug werden dargestellt.

Abweichend von den bisherigen Empfehlungen ist das Schema der respiratorischen Schutzmaßnahmen vereinfacht worden. I.d.R. wird für Krankenhauspersonal und Besuch bei Kontakt mit ansteckungsfähigen Tuberkulosekranken ein Atemschutz, der die Kriterien einer FFP-2-Maske nach DIN EN 149 erfüllt, und für Patienten ein Mund-Nasen-Schutz (chirurgische Masken) in Anwesenheit anderer Personen bzw. bei Verlassen des Isolierzimmers empfohlen. Ergänzt wurde eine differenzierte Darstellung von Kriterien zur Isolierung und deren Dauer bei mikroskopisch positiver und nur kulturell positiver Lungentuberkulose.

Seit der Veröffentlichung der Empfehlungen des DZK zur medikamentösen Therapie der Tuberkulose (TB) 2001 sowie zur Chemoprävention der latenten tuberkulösen Infektion (LTBI) 2004 sind verschiedene neue internationale Empfehlungen erschienen. Diese sind in die jetzigen Empfehlungen, welche sowohl die Therapie der aktiven Tuberkulose als auch die präventive Behandlung darstellen, integriert, wobei Deutschland-spezifische Adaptationen betont werden.

Jeweils gesondert wird das aktuelle Vorgehen bei Mono-, Poly- und Multiresistenzen oder Medikamentenunverträglichkeiten, bei kindlicher Tuberkulose, bei verschiedenen Formen der extrapulmonalen Tuberkulose, bei LTBI sowie in speziellen Situationen wie HIV-Infektion, Nieren- oder Leberinsuffizienz, Infektion nach BCG-Instillation bei Harnblasenkarzinom oder bei Auftreten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen vorgestellt.

Folgende Aspekte weichen von den früheren Empfehlungen ab: Die Dreifachtherapie der sogenannten vollsensiblen Minimaltuberkulose wird bei Erwachsenen nicht mehr empfohlen. Bei der Dosierung von Ethambutol für Erwachsene wird 15 mg/kg Körpergewicht als ausreichend angesehen. Für die Therapie der multiresistenten Tuberkulose (MDR-TB) werden vier Zweitrangmedikamente (zusätzlich ggf. Pyrazinamid) empfohlen. Die Dauer der Behandlung einer MDR-TB sollte wenigstens 20 Monate betragen, wobei ein injizierbares Medikament (Initialphase) mindestens über acht Monate gegeben werden sollte. Ciprofloxacin und Ofloxacin spielen bei der Behandlung der Tuberkulose keine Rolle mehr. Außerdem wird empfohlen, jedem Tuberkulosepatienten einen HIV-Test anzubieten, um ggf. eine antiretrovirale Therapie zu ergänzen und die antituberkulöse Therapie entsprechend zu modifizieren.

Nach der Einführung der neuen Interferon-γ-Release Assays (IGRAs) in den Empfehlungen des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose im Jahre 2007 hat sich die Datenlage für deren Einsatz beträchtlich verbessert. Da Sensitivität und Spezifität von IGRAs bei Erwachsenen in zumindest teilweise BCG-geimpften Kollektiven derjenigen des Tuberkulin-Hauttests (THT) im Allgemeinen überlegen sind, wird bei Kontaktpersonen im Gegensatz zum früheren Zweistufenverfahren nur noch der primäre Einsatz von IGRAs empfohlen.
Aufgrund fehlender Evidenz über die Zuverlässigkeit von IGRAs bei Kindern unter 5 Jahren bleibt der THT in dieser Altersgruppe Mittel der Wahl; bei älteren Kindern können beide Tests angewendet werden. Die neuen Empfehlungen unterstreichen die Notwendigkeit einer sorgfältigen Vorauswahl enger Kontaktpersonen, damit positive Testbefunde mit hoher Wahrscheinlichkeit auch eine frische Infektion widerspiegeln und so den Nutzen einer Chemoprävention erhöhen. Das Nachtesten von positiv getesten Kontaktpersonen kann zu einer beträchtlichen Anzahl falsch-negativer Resultate führen und sollte bei dokumentierter Exposition daher unterbleiben.